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      Nehmen Sie sich bitte die Zeit den vorliegenden Fragebogen genau auszufüllen. Wenn Sie mit Ihren Antworten zufrieden sind, klicken Sie bitte auf "Abschicken“ am unteren Rand der Seite. Der Fragebogen hilft bei der Vorbereitung auf Ihr Beratungsgespräch. Sollten Sie einige Fragen nicht beantworten können, können wir diese während dem persönlichen Gespräch klären.

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      Rauchen Sie?:

      Trinken Sie?:

      Benutzen Sie illegale Medikamente oder Substanzen?:


      Wie lange versuchen Sie ein Kind zu zeugen?

      Welche Ursachen wurden diagnostiziert?

      Brauchen Sie eine Eizellspende?



      Wurden Sie auf Grund der Unfruchtbarkeit behandelt? Falls nicht, bitte zum nächsten Abschnitt springen.

      Welche Behandlungsmethoden wurden angewandt?

      Wurde ein IVF Zyklus gestartet? Wie oft?

      Wie viele von den Zyklen haben die Embryonentransfer Phase erreicht?

      Welche Medikamente wurden für die Stimulationstherapie verabreicht? Dosis?

      Welche Gründe wurden für die Erfolglosigkeit Ihrer Behandlungen gegeben?

      Welche Maßnahmen wurden nach der erfolglosen Behandlung empfohlen?




      Wie oft waren Sie schwanger?

      Geburten? Wann?

      Die erste Periode?

      Wie lange dauern Ihre Perioden?

      Haben Sie Unterleibs schmerzen?

      Wurde eine Entzündung des Unterleibs behandelt?

      Haben Sie in den letzten 2 Jahren die Pille genommen?

      Datum des letzten PAP-Test?

      Was war Ihr höchster FSH Wert der je ermittelt wurde? Wann?

      Gab es in einer vorhergehenden Schwangerschaft Probleme oder Auffälligkeiten?

      BluthochdruckGestationsdiabetesFehlbildungenVorzeitige Wehentätigkeit

      PräeklampsieAuffälligkeiten im UltraschallKeine

      Ultraschallprüfung der Eileiter mit Kontrastmittel (Hydropertubation, Hysterokontrastsonografie)?

      NeinEileiter durchgängigVerschluss linksVerschluss rechts




      Vor- und Nachname:

      Adresse:

      Dürfen wir Ihren Arzt über die Behandlung informieren?

      Dürfen wir Vorbefunde anfordern?

      Dürfen wir Ihre/n Partnerin/Partner über Ihre Befunde informieren?



      Haben Sie wegen der Unfruchtbarkeit einen Urologen aufgesucht?

      Wurden Ihre Spermien als anormal bezeichnet?

      Trifft eines dieser Zustände in Bezug auf Ihr Spermien zu?

      Keine SpermienNiedrige SpermienzahlSchlechte SpermienqualitätKeines trifft zu

      Bestand oder besteht einer dieser Erkrankungen:

      HodenhochstandHodentumorInfektion des HodensInfektion des NebenhodensKeines trifft zu

      Hatten Sie mal eine sexuelle Funktionsstörung?



      Bitte hier schildern:

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