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Patienten Informationen
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Familienstand ---SinglePaar - verheiratetPaar - unverheiratet
Krankenversicherung: ---Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)Private Krankenversicherung (PKV)
Alter:
Größe (cm):
Gewicht (kg):
Rauchen Sie?: ---Ja, 1 Packung am TagJa, 2 Packungen am TagJa, über 3 Packungen am TagNeinVor 1 Jahr aufgehörtVor 2 Jahren aufgehört
Trinken Sie?: ---NeinJa, 1-2 mal die WocheJa, jeden Tag ein wenigJa, jeden Tag relativ viel
Benutzen Sie illegale Medikamente oder Substanzen?: ---JaNein
Profil - Assistierte Reproduktion
Wie lange versuchen Sie ein Kind zu zeugen? ---1/2 Jahr1 Jahr2 Jahre3 Jahre4 Jahre5+ Jahre
Welche Ursachen wurden diagnostiziert?
Brauchen Sie eine Eizellspende? ---JaNein
Wurden Sie auf Ursachen der Unfruchtbarkeit untersucht? ---JaNein
Welche Behandlungen wurden empfohlen?:
Brauchen Sie eine Samenspende? ---JaNein
Abgeschlossene Behandlungen
Wurden Sie auf Grund der Unfruchtbarkeit behandelt? Falls nicht, bitte zum nächsten Abschnitt springen. ---JaNein
Welche Behandlungsmethoden wurden angewandt?
Wurde ein IVF Zyklus gestartet? Wie oft?
Wie viele von den Zyklen haben die Embryonentransfer Phase erreicht?
Welche Medikamente wurden für die Stimulationstherapie verabreicht? Dosis?
Welche Gründe wurden für die Erfolglosigkeit Ihrer Behandlungen gegeben?
Welche Maßnahmen wurden nach der erfolglosen Behandlung empfohlen? Krankengeschichte der Frau
Wie oft waren Sie schwanger?
Geburten? Wann?
Die erste Periode?
Wie lange dauern Ihre Perioden? ---123456789
Haben Sie Unterleibs schmerzen? ---JaNein
Wurde eine Entzündung des Unterleibs behandelt? ---JaNein
Haben Sie in den letzten 2 Jahren die Pille genommen? ---JaNein
Datum des letzten PAP-Test?
Was war Ihr höchster FSH Wert der je ermittelt wurde? Wann?
Fehlgeburten? Jahr / Schwangerschaftswoche?
Der erste Tag der letzten Regelblutung?
Überspringen Sie manchmal Perioden? Erläutern.
Haben Sie schmerzhafte Krämpfe während der Periode? ---JaNein
Bauchspiegelung (Laparoskopie)? ---JaNein
Zeitraum der letzten Verhütung mit der Pille?
Resultat vom PAP-Test? ---NormalAbnormal
Was war Ihr niedrigster AMH Wert, der je ermittelt wurde? Wann?
Gab es in einer vorhergehenden Schwangerschaft Probleme oder Auffälligkeiten?
BluthochdruckGestationsdiabetesFehlbildungenVorzeitige Wehentätigkeit
PräeklampsieAuffälligkeiten im UltraschallKeine
Ultraschallprüfung der Eileiter mit Kontrastmittel (Hydropertubation, Hysterokontrastsonografie)?
NeinEileiter durchgängigVerschluss linksVerschluss rechts
Ihr behandelnder Frauenarzt / Frauenärztin?
Vor- und Nachname:
Adresse:
Dürfen wir Ihren Arzt über die Behandlung informieren? ---JaNein
Dürfen wir Vorbefunde anfordern? ---JaNein
Dürfen wir Ihre/n Partnerin/Partner über Ihre Befunde informieren? ---JaNein Krankengeschichte vom Mann
Haben Sie wegen der Unfruchtbarkeit einen Urologen aufgesucht? ---JaNein
Wurden Ihre Spermien als anormal bezeichnet? ---JaNein
Trifft eines dieser Zustände in Bezug auf Ihr Spermien zu?
Keine SpermienNiedrige SpermienzahlSchlechte SpermienqualitätKeines trifft zu
Bestand oder besteht einer dieser Erkrankungen:
HodenhochstandHodentumorInfektion des HodensInfektion des NebenhodensKeines trifft zu
Hatten Sie mal eine sexuelle Funktionsstörung? ---JaNein Weitere Krankheiten: Symptome, Diagnosen, Medikamente & Allergien?
Bitte hier schildern:
